[大病医疗保险报销范围]北京市大病医疗保险条例,北京市大病医疗保险报销范围

基金从业  点击:   2019-02-06

“辛辛苦苦三十年,一病回到解放前”。不过,如今利好政策来了,底前大病保险将覆盖所有城乡居民基本医保参保人,届时我们再也不会为看不起大病而发愁了。

  1、“大病医保”可以二次报销了

  所谓的“大病医保”,即城乡居民大病保险,就是由政府从医保基金划拨资金,向商业保险机构购买大病保险,对参保人患高额医疗费大病、经基本医疗保险报销后需个人负担的合规医疗费用,给予“二次报销”。

2018年北京市大病医疗保险条例,北京市大病医疗保险报销范围

  也就是说,参保人员年度内累计发生的超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用,也可以部分或全部通过大病医保来支付。

  举个例子,度北京新农合大病医疗保险起付线为20226元,在起付线以内,可以享受50%—75%的报销比例,超过起付线,除了享受新农合报销外,还能享受大病医疗保险50%—60%的报销比例。

  2、以发生高额医疗费用作为大病界定标准

  “大病”有不同的界定标准。但这次明确要求以发生高额医疗费用作为界定标准,当个人自付部分超过一定额度,就可能导致家庭灾难性医疗支出,出现因病致贫、因病返贫了,就认为这个病是大病了。

  同样,北京市大病医疗保险所保障的大病,只有“符合北京市城乡居民基本医疗保险报销范围的费用,在基本医疗保险报销后”的高额费用,才纳入北京市城乡居民大病保险支付范围,进行“二次报销”。

  3、“大病”医保不会增加居民缴费负担,资金来源有保障

  从城镇居民基本医保和新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金,底前使大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人,对参保大病患者需个人负担的医疗费用给予保障,今年支付比例达到50%以上,今后还要逐步提高,有效减轻大病患者就医负担。到2017年,建立比较完善的大病保险制度。

  4、“大病医保”覆盖哪些人群?

  大病保险的保障对象是城镇居民医保、新农合的参保人。具体来说,主要是四大类人员:

  1、学生儿童

  2、城镇老年人

  3、无业居民

  4、残疾人

  此外,有工作的、有正式职业的则不属于这个范围。

  5、和城镇职工医疗保险有什么区别?

  大病医保和城镇职工医疗保险有很大的区别。他们执行两套不同的保障体系。首先,缴费年限不同,城镇职工医疗保险达到缴费年限(男25年、女20年)的,退休后不再缴费,而城镇居民医疗保险必须每年缴费,不缴费不享受待遇。其次,户籍要求不同。

  另外,缴费标准及保费来源也大有不同。城镇居民医保政府会给予适当补贴;城镇职工医保不享受政府补贴。

  6、北京市城乡居民大病保险支付范围:

  参保人员享受当年城镇居民基本医疗保险待遇后,个人自付医疗费用(已享受民政部门医疗救助金额做相应扣减)超过上一年度本市城镇居民人均可支配收入的部分,纳入大病保险支付范围。纳入大病保险报销范围的个人自付医疗费用包括:

  ①城镇居民基本医疗保险基金起付标准以下的医疗费用;

  ②城镇居民基本医疗保险基金起付标准以上至最高支付限额以下按照比例应当由个人负担的医疗费用;

  ③检查、治疗项目中使用大型医用设备及单项费用在200元(含)以上应当由个人先行负担的医疗费用;

  ④基本医疗保险诊疗项目目录、医疗服务设施范围中的乙类应当由个人先行负担的医疗费用;

  ⑤《北京市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中的乙类药品应当由个人先行负担的医疗费用;

  ⑥城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额以上参照城镇居民基本医疗保险基金支付规定可纳入报销范围的医疗费用以及符合③、④、⑤的医疗费用。

  7、大病医疗保险的报销比例是多少?

  大病保险实行“分段计算、累加支付”;起付标准以上(不含)部分累加5万元(含)以内的个人自付医疗费用,由大病保险基金支付50%,超过5万元(不含)以上的个人自付医疗费用,由大病保险基金支付60%,上不封顶;大病保险一个医疗保险年度结算一次。

  8、大病医疗保险不包括的范围

  大病医疗保险不包括的范围如下:

  ①未经批准在非定点医院就诊的(紧急抢救除外);

  ②患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的;

  ③因交通事故造成伤害的;

  ④因本人违法造成伤害的;

  ⑤因责任事故造成食物中毒的;

  ⑥因自杀导致治疗的;

  ⑦因医疗事故造成伤害的;

  ⑧按国家和本市规定医疗费用应当自理的。

  9、参保人需社区首诊持卡就医

  大病医保依据医保信息系统数据进行报销,就医时请参保居民一定要持卡就医,以确保就医报销数据完整,报销费用准确。同时,参保居民要坚持社区首诊制度,合理就医。

  在社保卡丢失补换期间,参保居民需留好就医单据,手工报销时,医疗费用也将通过信息系统上传。

  如参保居民需查询就医报销明细,可到户籍所在地的社保所查询个人医疗费用报销情况。


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